SEPA Lastschrift-Mandat:
Mandatsreferenz: ……………………………..
Vergabe durch Zahlungsempfänger (Creditor)
Creditor ID (CID): ………………..
Zahlungsempfänger (Creditor):
Name: …………………………………………………………………………………………………..
Anschrift (Adresse, Postleitzahl, Land): …………………………………………………………….
Ich ermächtige/Wir ermächtigen (Name Zahlungsempfänger) Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/unser Kreditinstitut an, die von (Name Zahlungsempfänger) auf mein/unser Konto gezogenen SEPA–Lastschriften einzulösen. Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart:
Wiederkehrende Lastschrift (Recurrent)
Einmal-Lastschrift (One Off)
Zahlungspflichtiger (Debitor):
Name: …………………………………………………………………………………………………..
Anschrift (Adresse, Postleitzahl, Land): ……………………………………………………………
IBAN: …………………..………………. BIC: …………………………………
Ort, Datum: ………………………………………..….
Unterschrift: …………………………..………………